五大连池机场人员背景调查表 □办理控制区证件人员 □安全保卫人员 □非机场工作人员
照 片 （竖版2寸） 姓 名 文化程度 出生日期 身份证号 家庭住址 性 别 民 族 政治面貌 联系电话 工作单位 背景审查信职 务 无故意犯罪记录 未受过强制戒毒 近三年未因违反《治安管理处罚法》受过拘留 配偶、父母（或直接抚养人）未因危害受过刑事处罚 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 息 （户籍地或机场机关民警）签字： （单位印章） 年 月 日 家庭 相对关系 主要 成员 父 亲 母 亲 配 偶
姓 名 身份证号 工 作 单 位 背 景 审 查 信 息 保卫或人事部门调查意见 单 位 意 见 未参加过国家禁止的组织及其活动 近三年的现实表现良好 无可能危害民用航空安全的其他情形 □是 □否 □是 □否 □是 □否 （原用工单位或社区等部门）负责人签字： （单位印章） 年 月 日 负责人签字： （单位印章） 年 月 日 负责人签字： （单位印章） 年 月 日 审核机审核人签字： 关意见 负责人签字： （单位印章） 年 月 日 （此处粘贴身份证正反面复印件）
说明:1、背景审查信息栏由户籍地或机场机关填写，内容为“经查，无刑事犯罪和治安处罚记录” 或
其它等；长期外来人员，此件可由暂住地机关填写。 2、家庭主要成员相对关系无则在姓名等栏目中划斜线“ ”。
3、保卫或人事部门调查意见栏无此部门则填无，有则内容为“情况属实” 或其它等。
4、背景审查信息栏由员工本单位（二级机构）填写，内容为“表现良好，品行端正”或其它等。 5、单位意见栏由用工管理单位（二级机构）单位填写，派遣单位员工由用工单位相关管理部门填写，内容为“情况属实” 或其它等。
6、审核机关意见栏由审核机关填写。由机场审核的，审核人为责任民警，负责人为责任民警单位领导。单位印章为民航黑龙江机场人员背景调查专用章。