姓名： 职务：
年 月 日
1 / 12
附表2－1－1
个人基本信息表
姓名： 编号
性别 男 女 性别 联系人姓名 □□□
性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 药物过敏史 □ 工作单位 民 族 诞生日期 联系人电话 1户籍 2非户籍 □ 1汉族2少数民族 回族 □ 否 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 B型/1文盲及半文盲 2学校 3学校 4高中/技校/中专 5高校专科及以上 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇老师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
支付方式 助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□
既 往 史 疾病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 2 / 12
输 血 1无 2有：缘由1 时间 / 缘由2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾状况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 填表说明： 1．此表用于首次建立健康档案时填写。假如老师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：依据国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．诞生日期：依据老师身份证的诞生日期，依据年（4位）、月（2位）、日（2位）挨次填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外训练所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称
3 / 12
为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严峻的外伤经受，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血缘由和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。可以多选。
备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。 附表2－1－2
腊树中心幼儿园老师及工作人员健康体检表
姓名： 编号□□□
体检日期 内容 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦状 18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24其他 □/□/□/□/□/□/□ 体 温 一 般 状 况 呼吸频率 身 高 腰 围 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 4 / 12
臀 围 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* cm 腰臀围 比值 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 熬炼频率 1每天 2每周一次以上 3间或 4不熬炼
□ 40分钟 晨跑 坚持熬炼时间 14年 体育熬炼 每次熬炼时间 熬炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 岁
吸烟状况 生 活 方 式 饮酒状况 日吸烟量 开头吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开头饮酒年龄 饮酒种类 1从不 2间或 3经常 4每天 □ 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄 岁 □
岁 近一年内是否曾醉酒 1否 2 是□
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 职业暴露 状况 □ 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 □ 毒 物 防护措施1无 2有 □ 射 线 防护措施1无 2有 □ 5 / 12
口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 □
口 腔 脏 器 功 能 听 力 运动功能 皮 肤 巩 膜 淋巴结 视 力 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) □ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 □ 1可顺当完2无法完成其中任何一个动作 □ 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素镇静7其他 □ 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □ 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否 2是 □
肺 呼吸音：1正常 2异样 □ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 查 体 腹 部 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3确定不齐 □ 杂音：1无 2有 □ 压痛：1无 2有 □ 包块：1无 2有 □ 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
6 / 12
足背动脉搏动 肛门指诊* 乳腺 外阴 妇科 阴道 宫颈 宫体 附件 其 他* 空腹血糖* 血常规* 1未触及 □ □左侧 □右侧 2触及 □对称 □左侧弱 □右侧弱 1未及异样 2 触痛 3包块 4前列腺异样 5其他 □ 1无 2乳房痛 3乳腺结节 4异样泌乳 5乳腺增生 □/□/□/□ 1未见异样 2异样 □ 1未见异样 2异样 □ 1未见异样 2异样 □ 1未见异样 2异样 □ 1未见异样 2异样 □ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dl 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他___________ 尿蛋白____________尿糖_____________尿酮体_____________尿潜血_____________ 尿常规* 帮助检查 肝功能* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 其他____________________________________ _______________________________________mg/dL 肾功能* 血 脂* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 7 / 12
糖化血红蛋 % 白* 乙型肝炎表面抗1阴性 2阳性 □
原* 眼 底* 心电图* 1正常 2异样 □ 1正常 2异样 □
胸部X线片* 1正常 2异样 □ B 超* 其 他* 1正常 2异样 □ 1未发觉 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 1未发觉 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 1未发觉 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区苦痛 7其他 □/□/□/□/□ 1未发觉 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 1未发觉 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ 1 未发觉 2 有 □ 1未发觉 2 3 4 □/□/□ 入/出院日期 住院史 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 / 原 因 原 因 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号 脑血管疾病 现存主要健康问题 肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 住院治疗状8 / 12
况 主要1 2 药 3 状4 况 5 6 用非免 疫1 规划预2 防接种史 3 健康评名称 药物名称 用法 / 用量 接种日期 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服 接种机构 1体检无异样 □ 2有异样 异样1 价 异样2 异样3 异样4 健 康 指 导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 □/□/□/□ 危急因素把握： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4熬炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他
9 / 12
填表说明
1．此表用于老师首次建立老师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告知被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您马上重复，过1分钟后再次重复。如被检查者无法马上重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查”。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到难过或抑郁吗”或“你的心情怎么样”。 如回答“是”或“我想不是格外好”，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查。
3．生活方式
体育熬炼：指主动熬炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。熬炼方式填写最常接受的具体熬炼方式。
吸烟状况：从不吸烟者不必填写“开头吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟量”等。
饮酒状况：调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒状况项目。“日饮酒量” 应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露状况：指患者职业缘由造成的化学品、毒物或射线接触状况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：填写接受对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平常
10 / 12
所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，留意检查者的脸在被检查者视线之外。推断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 推断被检查者运动功能。
5．查体：如有异样请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必需进行此项检查。
乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性苦痛或者异样的泌乳状况。 妇科：
外阴：记录发育状况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异样状况请具体描述。
阴道：记录是否通畅，黏膜状况、分泌物量、色、外形以及有无臭味等 宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。
附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、硬度；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
6．帮助检查：该项目依据各地实际状况及不同人群状况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性依据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条
11 / 12
件的地区为高血压患者供应该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者供应该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异样，具体描述异样结果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的帮助检查结果填写在“其他”一栏。 7．现存主要健康问题：指曾经消灭或始终存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。可多选。
8．住院治疗状况：指最近1年内的住院治疗状况。应逐项填写。日期填写年月，年份必需写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特殊说明。医疗机构名称应写全称。
9．主要用药状况：需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药状况，填写化学名（通用名）而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从状况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未用法此药。
10．非免疫规划预防：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整精确 。
12 / 12
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容