有限空间作业安全许可证（二级）
日期：编号：
作业单位 津维项目部燃作业地点 料专业皮带班 一期输煤5A皮带工作负责人 机尾部导料槽及落煤筒处 作业名称 一期输煤5A皮带机尾部落煤筒内部补焊及导料槽内部挡煤皮更换 作业起止时间 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 作业起止时间 自2016年10月13工作许可人 日08时00分开始至2016年10月20日18时00分结束 分结束 作业存在的危险点： 1、物体打击 2、机械伤害 3、火灾 4、高处坠落 5、坍塌掩埋 6、人员窒息 7、人员和工具遗留在容器内 8、触电 9、粉尘伤害 应采取的安全措施： 1、正确使用外观检查合格的手动工器具，工作场所必须配备手电，工作时戴好劳动防护用品，正确着装，系好衣扣袖口。焊工要戴好专用手套，工作中使用焊条头桶，拆装螺栓过程中防止用力过猛导致手部挤伤，或因身体失去平衡碰伤肢体，部件安装时不得用手指找螺栓孔错位情况。 2、工作前必须确认本级皮带与上级设备电机电源确已断开，并挂上“禁止操作，有人工作”的警告牌。将本级皮带与上级皮带两侧拉绳挂起，确认无误后方可进行 工作。 3、动火作业前清除作业区域的煤粉、擦机布等易燃物，铺设防火毯，动火现场准备灭火器和冲洗水，设专人进行监护，动火作业完成，人员离开前，对作业现场进行检查，消除遗留火种等火灾隐患。 4、进去落煤筒作业人员必须佩带全身式安全带，安全带挂钩应挂在安全绳上，安全绳挂在牢固构件上，并始终保持稍微拉紧状态，监护人在人孔门处监护并能始终观察工作人员状况，并保持联系。进入落煤筒时必须使用防坠器，严禁将安全带挂在软梯上，作业人员进入落煤筒必须使用钢丝绳式软梯，软梯应在落煤筒入口处绑扎牢固，与棱角接触应进行绝缘包角防护，防止软梯钢丝绳磨损断裂，严禁2人同时站在软梯上攀爬作业。 5、进入落煤筒前应认真检查本级落煤筒内部及上级皮带头部有无粘煤情况，如有粘煤应由上至下进行清理，确认落煤筒内部无积煤后方可入内。 6、先打开人孔门，通风30分钟后，检测落煤筒氧气浓度含量在19.5%—21%范围内，粉尘浓度最高允许浓度20g/m³，确认工作班成员身体状态良好，进入落煤筒内人数不超过2人，落煤筒外设有2人监护，有可靠的联系方式，监护人始终在人孔门处监护。严禁擅自增加工作班成员。第一监护人与第二监护人应始终在现场进行监护，监护人不得做与监护无关的工作。落煤筒内连续工作时间不得超过1小时，作业人员应轮流进入作业。 7、严格执行有限空间人员、物品登记制度；每次进入箱体内时必须本人签字，将所进入的人员及带入的工具作好记录，人员撤出时必须本人签字，清点人员和工具，检查确实没有人员和工具、材料等遗留在其内部后方可撤离，工作中断期间，封闭落煤筒人孔门，设置“危险！严禁入内”警告牌。如需重新开工时必须重新确认安全措施。 8、必须使用手电或头灯，照明应保持可靠充足。临时电源由电气专业人员接引，临时电源线应架空铺设；电焊机外壳接地良好。电缆盘漏电保护器动作灵活可靠。电源线和电焊导线无破损脱皮现象。电动工器具使用前要检查外壳完好合格，并在有效检验合格期内。 9、进入工作现场必须正确佩戴防尘口罩。 工作班成员签字栏： 有限空间作业区域（缺氧、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 测量物质：测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人： 作业单位意见： 年月 日 设备（维护）部负责人意见：年月日 安全监察部负责人意见：年 月 日 生产副职（总工程师）意见：年月日 备注：
《高风险作业安全许可证》填写说明 （此页应在高风险作业申请票背面）
1.申请单由实施高风险作业的工作负责人如实填写，相关单位（部门）负责人、生产副职签注意见并签名。
2.“日期”填写应为填写申请单的日期，格式为2×××年××月××日，如2016年01月01日。
3.“编号”填写由公司名称+年-序号组成，如：TD2016-2(托电2016年第二份申请单)。 4.“作业单位”填写实施高风险作业的单位全称，如：托电检修部锅炉二班。 5.“作业地点“填写实施高风险作业的具体工作地点，如：托电4号炉2号原煤仓。 6.“作业名称“填写实施高风险作业的具体工作内容，如：托电4号炉2号原煤仓清拱。 7.“作业起止时间”填写完成此项高风险作业的大致工作时间，如：从2016年01月01日08时至2016年01月02日20时。 8.“工作负责人”为填写此表的人名。
9.“作业人数”填写参加此项高风险作业的总人数，包括工作负责人、监护人、作业人员。 10.“作业存在的危险点”填写作业过程中可能存在的安全风险。如高空坠落、触电、窒息、机械伤害、接触高温高压气体（液体）、产生火花（静电）等。
11. “应采取的安全措施”填写保证安全作业的主要安全措施。如需要哪些隔绝系统（设备），配置哪些防爆器具、是否需要进行气体检测、个人配置哪些安全防护用品等。